Начальнику (заступнику) ГУ ДСНС України
у Черкаській області
(прізвище, ініціали)
(прізвище, ім'я,по батькові заявника)
(індекс, повна поштова адреса дописувача)
ЗАЯВА
(конкретний зміст, чітко визначене порушене питання)
Дата Особистий підпис дописувача